工伤认定申请表范本

一、申请人信息（单位申请时）

| 项目 | 内容要求 |

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| 申请人| [受伤害职工姓名] [性别] [出生年月日] [民族] [籍贯] [住址] [身份证号码] [联系电话] [邮政编码] [工作单位] [单位地址] [单位联系电话] [单位公章] |

| 申请日期 | 年月日 |

二、被申请人及单位信息

| 项目 | 内容要求 |

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| 被申请人 | [公司名称] [法定代表人姓名] [职务] [联系电话] [公司地址] [邮政编码] |

| 申请人与被申请人关系| 劳动关系/雇佣关系 |

三、工伤认定请求

| 项目 | 内容要求 |

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| 请求事项 | 依法认定 [受伤时间][伤害部位][伤害程度] [是否视同工伤] [工伤待遇申请] |

四、事故经过简述

| 项目 | 内容要求 |

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| 事故发生时间 | 年月日 [具体时刻] [星期] [天气情况] [是否节假日] [是否加班] |

| 事故发生地点 | [具体地址] [车间/岗位名称] [工作环境描述] |

| 工作内容 | [具体工作职责] [操作流程说明] [是否执行特殊任务] |

| 伤害原因 | [直接原因] [间接原因] [是否存在违规操作] |

| 伤害部位及程度| [具体部位] [损伤等级] [是否需要辅助器具] [后续治疗计划] |

| 职业病相关说明（如适用） | [有害作业名称] [接触时间] [确诊时间] [职业病名称] [治疗费用] |

五、证据材料清单

| 项目 | 内容要求 |

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| 证据材料| [医疗诊断证明][医疗费用发票][事故现场照片][证人证言][工伤认定申请表副本] |

| 证据来源| [医院、单位、公安机关等] [签字盖章] [日期] |

六、附加说明

填写规范：

使用钢笔或签字笔填写，字体工整清晰；单位申请需加盖公章。

时间要求：

用人单位需在事故发生后30日内提交申请，遇特殊情况可延长30日。

附页要求：

事故现场图、医疗记录等可附在申请表后。

以上模板综合了不同地区的填写规范，建议根据实际情况调整。若存在争议，可咨询当地劳动保障部门获取最新指导。