病历书写格式和范本

一、基本信息

患者姓名

性别

年龄

住院号

联系方式

二、主诉

就诊日期

主要症状或体征

三、现病史

发病时间

症状演变

相关检查

既往类似症状

治疗经过

四、既往史

过去的疾病

手术史

过敏史

预防接种史

五、个人史

出生地

成长环境

饮食习惯

职业暴露

六、家族史

直系亲属健康状况

家族遗传疾病

七、体格检查

一般情况

生命体征

各系统检查

八、辅助检查

实验室检查

影像学检查

其他特殊检查

九、初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

十、治疗计划

药物治疗

非药物治疗

治疗目标

十一、医嘱

用药指导

护理措施

饮食建议

十二、病程记录

初次病程记录

日常病程记录

上级医师查房记录

疑难病例讨论记录

手术记录

术后记录

十三、会诊记录

会诊意见

会诊医师

十四、出院记录

出院日期

出院诊断

出院医嘱

十五、死亡记录

死亡日期

死亡原因

死亡地点

十六、病案首页

患者基本信息

住院天数

医疗费用

注意事项

客观性：病历内容应基于患者的实际病情和检查结果。

真实性：所有记录必须真实无误，不得捏造或篡改。

准确性：医学术语使用正确，字迹清晰，无错别字。

及时性：病历应在规定时间内完成。

完整性：病历内容应全面，无遗漏。

规范性：遵循统一的格式和书写规范。

结语

病历书写是医疗活动中的重要组成部分，它不仅记录了患者的医疗历史，也是医疗决策的重要依据。因此，医务人员必须严格遵守病历书写的相关规定，确保病历的质量和准确性。