病历书写与管理基本规范主要包括以下几个方面：

病历书写规范

病历应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。

病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。

病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。

病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。

病历中时间记录应采用24小时制，日期采用年、月、日格式。

病历中签名应使用全名，不得使用代号或简称。

病历管理要求

医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的保存、使用、借阅、复制、销毁等环节的安全、保密和合规。

病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限不少于30年，电子病历应满足国家相关规定。

医疗机构应设立专门部门或人员负责病历管理，确保病历的完整、准确、及时归档。

病历的借阅、复制应遵循相关规定，严格审批程序，确保患者隐私权。

医疗机构应定期对病历进行质量评价，提高病历书写质量，提升医疗安全。

医疗机构应加强病历信息化建设，提高病历管理效率，确保病历信息安全。

病历质量控制

医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。

病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。

医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。

这些规范旨在确保病历的完整性、准确性和可读性，为医疗质量和患者安全提供保障。医疗机构和医务人员应严格遵守这些规范，以提高病历质量和管理效率。