首次病程记录的基本格式应包括以下几个部分:
患者基本信息
姓名
性别
年龄
联系方式
就诊日期
主治医生
主诉
患者就诊时的主要症状和不适,通常用简洁的语言描述。
现病史
详细描述患者当前病情的发展过程,包括症状的起始时间、持续时间、加重或缓解因素等。
既往史
包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等,帮助医生了解患者的健康背景。
家族史
记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关疾病的情况。
此外,还有一些额外的格式要求:
时间格式:
病历时间应顶格书写,格式为年、月、日、时、分。
姓名信息:
患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式等信息应空两格书写。
病例特点:
病例特点部分应顶格书写,内容包括患者系婴幼儿、青年、中、老年,男/女性,病程有多长时间,主要临床表现,既往病史、过敏史,外伤手术史、输血史,体格检查(四测值、神志、反应、阳性及有意义的阴性体征发生部位),辅助检查资料结果,初步诊断及诊断依据,拟诊讨论或鉴别诊断,病例分型等。
其他要求:
标题应居中,宋体4号字,加粗,其余均为宋体5号字,首行空两格。
行间距应为单倍行距。
这些格式要求有助于确保首次病程记录的完整性和标准化,便于医生快速了解患者的病情和制定诊疗计划。
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