铭正文案网-每一句好文案都值得收藏

铭正文案网-每一句好文案都值得收藏

首次病程记录格式?

59

首次病程记录的基本格式应包括以下几个部分:

患者基本信息

姓名

性别

年龄

联系方式

就诊日期

主治医生

主诉

患者就诊时的主要症状和不适,通常用简洁的语言描述。

现病史

详细描述患者当前病情的发展过程,包括症状的起始时间、持续时间、加重或缓解因素等。

既往史

包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等,帮助医生了解患者的健康背景。

家族史

记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关疾病的情况。

此外,还有一些额外的格式要求:

时间格式

病历时间应顶格书写,格式为年、月、日、时、分。

姓名信息

患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式等信息应空两格书写。

病例特点

病例特点部分应顶格书写,内容包括患者系婴幼儿、青年、中、老年,男/女性,病程有多长时间,主要临床表现,既往病史、过敏史,外伤手术史、输血史,体格检查(四测值、神志、反应、阳性及有意义的阴性体征发生部位),辅助检查资料结果,初步诊断及诊断依据,拟诊讨论或鉴别诊断,病例分型等。

其他要求

标题应居中,宋体4号字,加粗,其余均为宋体5号字,首行空两格。

行间距应为单倍行距。

这些格式要求有助于确保首次病程记录的完整性和标准化,便于医生快速了解患者的病情和制定诊疗计划。