大病历评语模板通常包括对患者病史的详细回顾、诊断的准确性、治疗方案的科学性、治疗过程的观察记录以及医疗质量的总体评价。以下是一个大病历评语的示例模板:
患者基本信息
姓名:[患者姓名]
性别:[患者性别]
年龄:[患者年龄]
入院日期:[入院日期]
出院日期:[出院日期]
过敏史:[患者过敏史]
主诉
[患者主要症状或体征]
现病史
[患者此次发病的详细情况,包括症状的发展过程、持续时间、缓解和加重因素等]
既往史
[患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史、预防接种史等]
个人史
[患者的生活习惯、工作环境、吸烟饮酒史等]
家族史
[患者家族中是否有遗传疾病、慢性疾病等]
体格检查
[详细记录患者的体格检查结果,包括生命体征、各系统检查等]
辅助检查
[记录患者进行的相关辅助检查,如实验室检查、影像学检查、特殊诊断测试等]
诊断
[根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,列出明确的诊断]
治疗计划
[根据诊断结果,制定具体的治疗方案,包括药物治疗、非药物治疗、手术等]
治疗过程
[详细记录患者的治疗过程,包括用药情况、治疗反应、病情变化等]
观察记录
[记录患者在治疗过程中的重要观察结果,如症状改善情况、并发症发生情况等]
医疗质量评价
[对患者的医疗质量进行总体评价,包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗方案的科学性等]
改进建议
[针对患者病历书写或治疗过程中的不足,提出具体的改进建议]
医师签名
[上级医师签名]
[点评日期]
请注意,这只是一个示例模板,实际的评语应根据患者的具体情况和医疗实践进行个性化撰写。