一对一反馈表是一种用于记录和评估一对一教学效果的工具。它可以帮助教师了解学生的学习情况、课堂表现以及家长对教师的满意度。以下是一个一对一反馈表的示例：

一对一反馈表

一、基本信息

* 日期：__________

* 授课内容：__________

* 授课教师：__________

* 学员姓名：__________

* 学校：__________

* 年级：__________

二、课堂表现

1. 上课状态：

[ ] 认真听讲、注意力集中

[ ] 注意力偶尔分神

[ ] 经常跑神

[ ] 有时说话

[ ] 时常有小动作

[ ] 上课无法控制自己

2. 知识点学习：

[ ] 完全掌握

[ ] 部分掌握

[ ] 比较生疏

[ ] 完全不懂

三、师生互动

1. 回答提问情况：

[ ] 回答全部提问

[ ] 回答大部分提问

[ ] 回答少部分提问

[ ] 完全不回答

四、家长反馈

1. 家长对教员授课是否满意：

[ ] 非常满意

[ ] 满意

[ ] 一般

[ ] 不满意

[ ] 非常不满意

2. 家长意见或建议：

____________________________________________________________

五、教师备注

____________________________________________________________

六、其他

____________________________________________________________

使用说明：

1. 请在每次一对一教学后填写此反馈表。

2. 教师根据学生的实际表现选择相应的选项。

3. 家长可以对教师的授课提出意见和建议。

4. 反馈表作为教学评估的重要依据，请认真填写。

希望这个示例对您有所帮助。您可以根据具体需求对表格进行调整和修改。